[Download] Tài liệu Cẩm nang Hồi sức cấp cứu doc – Tải File Word, PDF Miễn Phí

ViÖn báng quèc gia Khoa ®iÒu trÞ tÝch cùc *** CÈm nang håi søc cÊp cøu Hμ néi – 2003 2mục lục Trang Công thức tính toán và các đơn vị đo 01 Công thức và đơn vị đo thờng dùng 04 Điều chỉnh rối loạn nớc – điện giải 08 Cân bằng kiềm toan- khí máu (blood gas) 09 Diện tích cơ thể theo chiều cao và cân nặng 12 Các hằng số sinh lý bình thờng của trẻ em. 13 Kiểm soát glucose máu bằng Insulin 14 Phân loại hôn mê theo bảng điểm Glasgow 15 Định nghĩa suy đa tạng 16 Các quy trình kỹ thuật 1. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ 17 2. Phân loại mức độ bỏng 18 3. Đánh giá hiệu quả của hồi sức dịch thể 19 trong điều trị sốc bỏng 4. Rạch hoại tử 20 5. Nuôi dỡng qua sonde bệnh nhân bỏng nặng 21 6. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS 22 7. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm nấm huyết 23 8. Yếu tố nguy cơ viêm phổi do thở máy 24 9. Chẩn đoán tổn thơng phổi cấp (ALI) 25 và Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 10. Phân biệt suy thận chức năng và thực thể 26 11. Phác đồ xử trí cơn tăng huyết áp 27 12. Xử trí trào ngợc- hít phải dịch dạ dày 28 13. Phác đồ xử trí Phù phổi cấp huyết động 29 14. Phác đồ điều trị Uốn ván 30 15. Xử trí cơn động kinh kéo dài (liên tục) 31 316. Tăng áp lực nội sọ 32 17. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 33 do đái tháo đờng 18. Xử trí Cơn hen phế quản nặng 34 19. Xử trí Cơn đau thắt ngực. 35 20. Xử trí nhồi máu cơ tim. 36 21. Hút dịch phế quản. 37 22. Thở oxy trong thông khí tự nhiên. 38 23. Chuẩn bị dụng cụ mở khí quản. 39 24. Kỹ thuật mở khí quản. 40 25. Theo dõi và chăm sóc sau mở khí quản 41 26. Đặt nội khí quản và chăm sóc 42 27. Tai biến và biến chứng của đặt nội khí quản 43 28. Kỹ thuật đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ( CVP ) 44 29. Đặt catheter vào các tĩnh mạch lớn 45 30. Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em. 47 31. Rút bỏ catheter Cấy đầu catheter. 48 32. Chọc hút màng ngoài tim. 49 4công thức v đơn vị đo thờng dùng 1. Quy đổi đơn vị đo: mg/l = mmol/l x nguyên tử lợng – K = mmol x 39 – Na = mmol x 23 – Ca = mmol x 40 – Cl = mmol x 35.5 – 1g KCL cho 13 mmol Kali [1/(39 + 35,5) = 0,013] – 1g NaCl cho 17mmol Natri (1/(23 + 35,5) = 0,017) – 1g CaCl2 cho 13,2 mmol Canxi [1/40 +71) = 0,0132] Nhiệt độ: Celsius/Fahrenheit: 0F = (0C x 1,8) + 32 1000C = 2120F 00C = 320F Trọng lợng: 1 ounce (oz) = 28,35g 1kg = 2,205 pound (lb); 1pound (lb) = 0,454 kg Pound = [A (kg) + 0,1 xA] x 2 Kg = [A (pound) 0,1x A] / 2 Dung tích: 1 gallon (gal) = 4,546 lít Chiều dài: 1inch = 25,4 mm 1 foot (ft) = 12 inch = 30,48 cm 1 mile = 1,609 km áp suất: 1mmHg = 1.36 CmH2O; 1 KPa = 7.5 mmHg 1ATM = 760 mmHg = 1034 CmH2O 2. áp lực thẩm thấu huyết tơng: 280 – 295 mosmol/kg H2O P (mosmol) = 2 x [Na + K] (mmol) + Glucose (mmol) + ure (mmol) 3. Liên hệ giữa điện giải và các yếu tố khác – Khoảng trống ion: các ion không đo đợc của huyết tơng: 5Na+ – (Cl- + HCO3- ) = 12 mmol ; > 15 khi toan chuyển hoá, giảm khi kiềm chuyển hoá. – Liên hệ K và pH: PH giảm 0,1 khi K tăng 0,6 mmol/l và ngợc lại – Ca (mg/dl) = Ca h /thanh (mg/dl) + [0,8 x (4,0 – Albumin g/dl] 1mg/dl Ca = 2 mEq Ca = 4 mmol/l Ca Canxi ion = canxi toàn bộ/ protein toàn phần (g/l) + 117,7 Canxi ion= 878 x canxi toàn bộ/ 15,04 albumin (g/l) + 1053 Mức canxi máu bình thờng: ion: 1,35 mmol/l 1,55mmol/l Toàn bộ: 2,15 mmol/l 2,8mmol/l – Liên hệ Na và glucose; lipid: Na (mmol/l) = Na máu + 1,6 x (glucose mg/dl – /100) Na (mmol/l) = Na máu + 0,002 x lipids (mg/l) Thành phần các dung dịch trong hồi sức: (tính trong 1lít) Dung dịch Na mmol K mmol Cl mmolCa mmolLactat g/l Gluc. g/l Osm. Prot. g/l HCO3pHNaCl 0,9% 145 154 300 5,3 NaCl 10% 1711 1711 NaCl 3% 500 500 Glucose 5% 50 250 4,7 Glucose 10% 100 505 4,6 Hartmanns 129 5.0 109 2 29 274 Haemaccel (500ml) 72.5 2.5 72.5 3.12 293 17.5 Gelofusine Infukol Ringerlactat 131 5 111 2 3,12 278 290 6,3 Nabica 1,4% 166 166 Nabica 4,2% 384 384 Máu dự trữ 95 4 50 30 40 Huyết tơng khô 148 5,5 58 6Nớc và các dịch thể trong cơ thể: Một ngày máu qua tim khoảng 7000 lít: 4000 5000 lít vào gian bào, tế bào, sau đó quay trở lại mao mạch 73% lợng nớc trong 1 phút chuyển từ lòng mạch vào gian bào và ngợc lại nhờ chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh và áp lực thẩm thấu. Dịch từ ống tiêu hoá/ 24h: nớc bọt 1,5 lít; dịch dạ dày 2,2 lít; dịch ruột 3 lít; dịck mật 0,7 lít; dịch tụy 0,7 lít. Dịch này đợc hấp thu trở lại máu còn lại 100 ml theo phân ra ngoài. Nớc qua thận: 900 lít nớc qua thận/24h; 180 lít nớc tiểu đầu; 178 lít đợc tái hấp thu ở ống thận (98%) còn 1,5 2 lít nớc tiểu (1%) Nớc mất của cơ thể/ 24h:2000 2500 ml (tối thiểu 1700ml): 500ml thở; 100 ml qua phân; 500ml mồ hôi; nớc tiểu 1000 – 1500ml Phân bố nớc trong cơ thể Phân bố Nớc trong cơ thể (ml/kg) % trọng lợng % nớc cơ thể Nớc toàn bộ 600 60,0 100,0 Nớc nội bào 330 33,0 55,0 Nớc ngoại bào 270 27,0 45,0 Nớc lòng mạch (thể tích huyết tơng) 45 4,5 7,5 Gian bào Bạch huyết* 120 12,0 20,0 Mô liên kết** Sụn** Xơng** 45 45 45 4,5 4,5 4,5 7,5 7,5 7,5 Trao đổi qua tế bào*** 15 1,5 2,5 Nhu cầu bổ sung nớc: Sốt tăng 10C: 0,1 0,3 lít nớc Mất mồ hôi nhiều: 1,0 1,5 lít 7 Tăng thông khí: 0,5 lít Tăng thông khí ở môi trờng khô: 1 1,5 lít Vết thơng hở hoặc mở các khoang, phấu thuật lâu > 5h: 0,5 3 lít Thành phần ORESOL (Oral Rehydreation Salt) Trọng lợng 27,9g/gói chứa: Glucose khan: 20g Natri clorua: 3,5g Kali clorua: 1,5g Natricitrat: 2,9g Độ thanh thải creatinine (creatinin clearance): Creatinin niệu (g/dl) x lợng nơc tiểu (ml/24h)/ 1440(phút/ngày) Creatinine máu (mg/dl) 8 điều chỉnh rối loạn nớc – điện giải 1 lít NaCL 0,9% = 154 mmol Na = 3,54g Na 1 ml NaCL 3% = 0,51mmol Na = 27,03 mgNa 1ml NaCL 10% = 17mmol Na = 393 mgNa 1 ml KCL 10% = 1,3 mmol K = 100 mg K – Na (mmol) = (140 Na+ máu) x 0,60 Trọng lợng cơ thể – K (mmol) = (4,5 K+ bệnh nhân) x 0,60 Trọng lợng cơ thể Có thể pha dịch truyền 50- 70 mmol kali (4 – 5,4g)/lít dịch; Không truyền quá 200mmol kali (13,4g) trong 24h. Tốc độ truyền 0,25 0,5 mEq/kg/h tối đa 1 mEq/kg/h truyền nhanh hoặc dung dịch quá đậm đặc gây loạn nhịp tim, có thể gây tử vong. Điều trị tăng kali máu: cấp cứu khi kali máu > 6.5 mmol/l hoặc biến đổi trên điện tim Thuốc Liều tác dụng Bắt đầu tác dụng Cơ chế tác dụng Thời gian tác dụng Chú ý CaCl2 Clorua canxi 25mg/kg Vài phút 2 30 phút Tiêm trong 2- 5 phút, có thể nhắc lại 1 lần, tác dụng nhanh, thoảng qua NaHCO3 Nabica 1mEq/kg < 30 phút 1,2,3 Nhiều giờ Tiêm tĩnh mạch, kiểm tra pH máu NaCl 0,9% 25mg/kg 1,2,3 Tác dụng thoảng qua Glucose + Insulin Glu: 0,5g/kg Ins: 0,1UI/kg < 30 phút 1,3,4 Nhiều giờ Có thể nhắc lại liều insulin nếu Glucose máu > 0,8g/l Kayexalate 0,5 1g/kg < 24h 4 Bổ sung sorbitol 70% để chống táo bón Theo dõi điện tim trong quá trình điều trị Cơ chế: 1. Tăng lợng dịch ngoại bào; 2. kháng lại tác dụng màng; 3. tăng khả năng bắt giữ của tế bào; 4. loại kali khỏi cơ thể. 4. Bù nớc: 60% x trọng lợng(kg) x [Na đo đợc(mmmol) – 140] = lít nớc 5. Bù Albumin máu (g) = 0,3 x trọng lợng (kg) x [3,5 – albumin đo đợc (g/dl)] 9Cân bằng kiềm toan- khí máu (blood gas) Các giá trị bình thờng trong máu động mạch và tĩnh mạch: Các chỉ số Máu động mạch Máu tĩnh mạch CO2 hoà tan 1.2 1.5 CO2 kết hợp 24.0 27.1 Tổng CO2 25.2 28.6 P CO2 (mmHg) 40 46 O2 hoà tan (% thể tích) 0.3 0.12 O2 kết hợp (%thể tích) 19.5 14.7 Tổng O2 (% thể tích) 19.8 14.82 P O2 (mmHg) 90 40 pH 7.40 7.37 Giá trị bình thờng các thông số toan kiềm trong máu: Thông số Giới hạn bình thờng PH 7.35 7.45 P CO2 (mmHg) 35 – 45 Bicarbonat thực tế mmol/l 22- 26 Bicarbonat chuẩn mmol/l 20 – 28 Kiềm d mmol/l – 3 2.5 Kiềm đệm mmol/l 48 Cách tính áp lực oxy trong phế nang: PA O2 = Pi O2 – PaCO2 / 0.8 Pi O2 = Fi O2 x PB 47 PB: áp suất không khí (mmHg); 47: tỷ số trao đổi hô hấp bình thờng (VCO2/ VO2) Liên hệ PaCO2 và HCO3- huyết thanh: khi tăng thông khí PaCO2 giảm 10 mmHg thì HCO3- huyết thanh giảm 1.5 mEq/l. Khi giảm thông khí PaCO2 tăng10 mmHg thì HCO3- huyết thanh tăng 1mEq/l. Thay đổi HCO3 do chuyển hoá và pH (hô hấp không đổi): pH tăng 1.5 thì HCO3 tăng 10 mmHg và ngợc lại. 10 Các rối loạn cân bằng kiềm toan: Pilbeam S. P., 1998. Mechanical ventilation, p. 18 Các rối loạn pH PaCO2 (mmHg) HCO3- mmol/l PaO2 (mmHg)Bình thờng 7.35 7.45 35 45 24 – 28 80 – 100 Nhiễm toan hô hấp cấp 7.00 7.34 > 45 24 28 80 Nhiễm toan hô hấp mãn còn bù 7.35 7.45 > 45 30 38 < 80 Nhiễm kiềm hô hấp cấp 7.42 7.70 < 35 24 28 > 80 Nhiễm kiềm hô hấp mãn còn bù 7.35 7.45 < 35 12 24 80 – 100 Nhiễm toan chuyển hoá cấp 7.00 7.34 35 46 12 22 80 – 100 Nhiễm toan chuyển hoá còn bù 7.35 7.45 < 35 12 22 > 80 Nhiễm kiềm chuyển hoá cấp 7.42 4.70 35 46 30 38 80 – 100 Nhiễm kiềm chuyển hoá còn bù 7.35 7.45 > 45 30 – 48 < 80 1. Thành phần khí máu: áp lực bình thờng (mmHg) Loại khí Khí quyển Phế nang Động mạch Tĩnh mạch PO2PCO2PH2O PN2156 0 20 584 100 40 47 573 95 40 47 573 40 46 47 573 2. Nhận định kết quả khí máu ______________________________________________________________ Nếu PaCO2 tăng cao: Giảm thông khí: tìm nguyên nhân Nếu PaCO2 bình thờng: Thông khí tốt Nếu PaCO2 giảm: Tăng thông khí PaO2 giảm: cho thở oxy 100% o PaO2 < 100mmHg: Shunt: tìm lý do o PaO2 > 100mmHg: Có rối loạn tơng xứng thông khí – Tới máu phổi hoặc rối loạn khuyếch tán: Tìm lý do Nếu PaO2 bình thờng: cần đánh giá pH, bicarbonate o Bicarbonate thấp: Nhiễm toan chuyển hoá: tìm lý do o Bicarbonate bình thờng: Tăng thông khí tiên phát: tìm lý do […]… dopamine 5mcg/kg/ph 4 Truyền dịch, chống co thắt khí phế quản: salbutamon, Diaphylin 5 Methylprednisolon: 150mg TM sau đó 30mg/6h Trích : Nguyễn Thị Dụ, (2001) Cấp cứu sốc phản vệ, Hồi Sức Cấp Cứu Tập II, Nhà Xuất Bản Y Học, Tr.223- 225 18 Phân loại mức độ bỏng (Hội Bỏng Hoa Kỳ – 1984) Bỏng mức độ nhẹ: Bỏng diện tích Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học,Tr 138 – 139 35 xử trí Cơn đau thắt ngực Chẩn đoán lâm sàng: đột ngột sau lạnh hoặc sau gắng sức, cảm xúc Đau sau xơng ức, lan lên vai, xuống cánh tay, lên hàm kéo dài vài giây đến vài phút, có nhiều cơn liên tiếp, không khó thở mạnh, huyết áp bình thờng và dùng trinitrin đỡ nhanh Có khi không điển hình: đau tự nhiên không cần gắng sức, đau không… hết cơn đau thì phỉa nghĩ đến nhồi máu cơ tim Sau cơn đau có thể dùng tấm dán nitriderm Cần nằm nghỉ ngơi Nếu cơn vẫn tiếp tục hoặc đau bất thờng: có thể tiêm morphin2mg TM nếu HA ổn Trinitrin truyền tĩnh mạch 1- 2mg/h Thở oxy Heparin truyền tĩnh mạch Điều trị yếu tố nguy cơ: Aspirin Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr 85 – 86 36 xử trí Nhồi máu cơ tim Chẩn đoán: Ngời… nhân cao đầu khi hôn mê, nên áp dụng nuôi dỡng theo phơng pháp nhỏ giọt liên tục qua máy, giải quyết chớng bụng, ứ đọng thức ăn trong dạ dày Trích: Phạm duệ, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr 100 – 101 29 Phác đồ xử trí Phù phổi cấp huyết động _ Chẩn đoán: Bệnh nhân đột nhiên nhổm dậy, khó thở dữ dội, thờng vào ban đêm Mặt tái nhiều hơn tím, thở nhanh >… hợp (+) Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có, rối loạn thần kinh thực vật Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật _ Trích: Vũ Văn Đính, 2001,Phân loại hôn mê, Hồi Sức Cấp Cứu Tập II, Nhà Xuất Bản Y Học, Tr.293 16 Định nghĩa suy đa tạng Nếu bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau trong thời gian 24 giờ… corticoid, cam thảo, cácchất gây kiềm., do u tuỷ thợng thận, hẹp động mạch thận Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Tr 100 – 101 28 Xử trí tro ngợc- hít phải dịch dạ dy Chẩn đoán: o Hoàn cảnh: hôn mê, chấn thơng sọ não, nuôi dỡng đờng ruột, co giật, ngừng tim o Triệu chứng: suy hô hấp rồi phù phổi cấp: thở nhanh, thở rít, nhịp tim nhanh, ho, xanh tím, Nghe phổi có ran ngáy, rít Thân nhiệt tăng ngay… đờng máu 8 – 10 mmol/l Khi ổn định huyết động, áp lực thẩm thấu, điện giải, chuyển insulin đờng dới da Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn, không dùng maniton, corticoid Trích: Nguyễn Đạt Anh, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr 233 – 234 34 xử trí Cơn hen phế quản nặng Chẩn đoán: Thể nặng: Khó thở, rên rít nhiều hai phổi, co kéo cơ hô hấp, mạch đảo, tím tái vật vã,… ý: Không cho digital trớc khi thở oxy và điện tim Nitrin có thể gây sốc giảm thể tích thứ phát nên đo áp lực mao mạch phổi bít để phân biệt sốc giảm thể tích hay do tim Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học,Tr 108 – 109 30 Phác đồ điều trị Uốn ván Chẩn đoán: Cứng hàm, bệnh nhân tỉnh, các phản xạ gân xơng tăng, táo bón Giai đoạn sau: co cứng thêm các cơ khác: mặt, cổ (cứng… hợp Diazepam và gardenal thất bại o Ngừng an thần, giãn cơ sau 3 tuần điều trị Hồi sức nội khoa o Mở khí quản, thông khí nhân tạo với giãn cơ IPPV o Nuôi dỡng qua sonde cao đạm, giàu năng lợng 100kcal/kg/ngày cho trẻ em và 2500 – 3000 kcal/ngày với ngời lớn o Bù nớc, điện giải phòng suy thận cấp, hội chứng tiêu cơ vân cấp, dự phòng tắc mạch bằng fraxiparin 5000 – 7500UI/24h o Nhịp chậm dùng atropin,… mạch vành nếu chống chỉ định dùng thuốc tan cục máu đông Xét nghiệm: men GOT, LDH, CPK, Đông máu, Công thức máu, chụp phổi, tim, siêu âm _ Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr 91 – 92 . __________________________________________________________ Trích : Nguyễn Thị Dụ, (2001) Cấp cứu sốc phản vệ, Hồi Sức Cấp Cứu Tập II, Nhà Xuất Bản Y Học, Tr.223- 225. 18Phân. Các quy trình kỹ thuật 1. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ 17 2. Phân loại mức độ bỏng 18 3. Đánh giá hiệu quả của hồi sức dịch thể 19 trong điều trị sốc